inschrijfformulier TEKENEN/ SCHILDEREN en/of KUNSTGESCHIEDENIS

Inschrijfformulier VOORJAAR 2019

WORKSHOPS PIETER BRUEGEL 2019
Uitprinten, invullen en ondertekenen. Vervolgens scannen en als bijlage mailen naar: info@janbustin.nl

Het ingevulde en ondertekende origineel daarna opsturen naar: Jan Bustin, Van Veldekelaan 2a , 6165 EH in Geleen (NL)

Ondergetekende:

Naam :………………………………………………………………

Voornaam :…………………………………………………………

Straat :………………………………………………………………

Huisnr :…………………     Postcode :………………………….

Plaats :……………………………………………………………………..

Telefoon :………………………………………………………….

mobiel: ……………………………………………………………..

E-mail: ………………………………………………………………

Wenst zich in te schrijven voor de:

WORKSHOPS VAN PPIETER BRUEGEL 2019
In Cultuur Centrum Achterolmen, Van Eycklaan 72, Maaseik (BE)
Op vrijdag  1 feb. / 15 feb. / 1 mrt. / 22 mrt. en 5 apr. 2019

Eventuele website:…………………………………………………………………………………………………………..

Eventuele Opleiding en/of ervaring in tekenen en schilderen:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ondergetekende verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met de Algemene Bepalingen en Informatie ALGEMENE BEPALINGEN EN INFORMATIE 2018-2019

Datum: ……………………………………………………………….

 

Handtekening: ………………………………………………

Print Friendly