inschrijfformulier TEKENEN/ SCHILDEREN en/of KUNSTGESCHIEDENIS

Inschrijfformulier VOORJAAR 2018

WORKSHOPS VAN EYCK /DÜRER/HOLBEIN
Uitprinten, invullen en ondertekenen. Vervolgens scannen en als bijlage mailen naar: info@janbustin.nl

Het ingevulde en ondertekende origineel daarna opsturen naar: Jan Bustin, Van Veldekelaan 2a , 6165 EH in Geleen (NL)

Ondergetekende:

Naam :………………………………………………………………

Voornaam :…………………………………………………………

Straat :………………………………………………………………

Huisnr :…………………     Postcode :………………………….

Plaats :……………………………………………………………………..

Telefoon :………………………………………………………….

mobiel: ……………………………………………………………..

E-mail: ………………………………………………………………

Wenst zich in te schrijven voor de:

WORKSHOPS VAN EYCK/DÜRER/HOLBEIN 2018
In Cultuur Centrum Achterolmen, Van Eycklaan 72, Maaseik (BE)
Op vrijdag 19 jan/ 2 feb/ 16 feb/ 2 mrt/ 16 mrt/ 30 mrt. 2018

Eventuele website:…………………………………………………………………………………………………………..

Eventuele Opleiding en/of ervaring in tekenen en schilderen:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Opmerkingen :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Ondergetekende verklaart bekend te zijn en akkoord te gaan met de Algemene Bepalingen en Informatie WORKSHOPS VAN EYCK /DÜRER/HOLBEIN 2018

Datum: ……………………………………………………………….

 

Handtekening: ………………………………………………

Print Friendly